苏州区域营销管理部丨五险一金科普小课堂之医疗保险篇

五险一金科普小课堂

医疗保险篇

经常有区域的宝宝们来询问 HR ⼩伙伴,为什么我每个⽉交了⼏百元的社保费⽤,医保卡上却只有⼩部分⼊账呢?其余的钱都去哪⼉了?⽣病的时候我交的医疗保险该怎么⽤?别着急,本周⼩编就收集了各种问题, 来科普⼤家最关⼼的医疗保险。相信看完本周科普,宝宝们就能更进⼀步地认识医疗保险啦!

1.什么是职⼯医疗保险制度?

职⼯医疗保险是由公司和职⼯共同参加的⼀种社会保险, 由公司和职⼯本⼈共同缴费,建⽴医疗保险基⾦,主要⽤于⽀付门诊、急诊、住院等费⽤。 所以职⼯⽣病就诊发⽣的医疗费⽤,可以得到⼀定的经济补偿。

2.我每个⽉的医疗保险是怎么缴纳的?

⼤家的医疗保险是由公司和个⼈共同缴纳,都是社保缴费基数乘以公司或个⼈的缴费⽐例,社保缴费基数以各区域公司具体数据为准,各区域缴费⽐例也略有差别,具体请看下表。⽐如,在苏州⼯作的⼩碧,公司社保缴费基数为5000元,那么公司将为她缴费 5000×9%=450元,⼩碧个⼈将缴费 5000×2%=100元。

3.我缴纳费用后从何时起享受医保待遇?

公司和参保职⼯当⽉按时⾜额缴纳医疗保险费的,次⽉起享受职⼯基本医疗保险待遇;中断缴纳或未按时⾜额缴纳医疗保险费的,次⽉起冻结个⼈账户,并依法暂停其职⼯基本医疗保险待遇。

4.我每⽉缴纳了医疗保险费⽤,卡上能⽤的钱有多少?

医疗保险基⾦是由个⼈账户和统筹基⾦组成:

(1)职工个人账户:可以理解成是我们⾃⼰可以⾃由使⽤的钱

个⼈账户由两部分组成:⾸先,职⼯个⼈缴纳的2%将全部进⼊个⼈账户;其次,公司缴纳的⼩部分费⽤也会进⼊职⼯个⼈账户,45周岁以下⼊账3%,45周岁以上⼊账4%,其余部分则进⼊统筹基⾦。举个栗⼦,⼩碧今年 35 周岁,在苏州⼯作,公司社保缴费基数为5000元,那么⼩碧个⼈医保卡入账:5000×3%+5000×2%=250 元。这些钱都是可以⾃由⽀配,使⽤医保卡在药店刷卡等。

(2)医保统筹账户:可以理解成我们使⽤医保报销的保险账户

公司所缴纳医疗保险费⽤扣除划⼊职⼯个⼈账户的部分,将全部进⼊社会医保统筹账户,由社会保险经办机构集中管理,统⼀调剂使⽤。

因此,我们可以做⼀个简单的总结:以苏州市为例,公司每⽉为⼩碧所缴医保⽐例为9%+2%=11%,其中3%+2%=5%将划⼊⼩碧的个⼈账户,其余6%则上缴给国家进⾏统⼀管理。

所以!这也就解答了很多宝宝们的疑惑:我每个⽉缴纳社保费⽤⼏百元, 为什么到个⼈账户⾥就变成了⼀百多呢? 那是因为缴纳的⼏百元为所缴五险费⽤总和,到达个⼈账户的只是五险中所缴的医疗保险的一部分的钱,自然就比交的钱要少啦!

5.个⼈账户和统筹账户分别可以⽀付哪些医疗费⽤?

(1)个人账户可支付以下费用:

定点零售药店购药费⽤, 也就是⼤家所熟悉的药店医保划卡;

门诊、急诊医疗费⽤;

⽤于本⼈购买商业保险、意外伤害保险等;

基本医疗保险统筹基⾦起付标准以下的医疗费;

超过基本医疗保险统筹基⾦起付标准,按照⽐例承担个⼈应付费⽤;

(2)统筹账户可支付以下费用:

按⽐例⽀付起付标准以上、最⾼限额以下住院、门诊特定项⽬的基本医疗费⽤以及指定慢性病的基本医疗费⽤;

恶性肿瘤放射治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费;

急诊抢救后收⼊住院治疗的病⼈,其住院前留观七⽇内的医疗费⽤;

其他特殊药品、⼀般诊疗费、残疾⼈康复等费⽤。

6.使⽤医保卡就医的流程⼤致是怎样的?

通过这个流程图可以看出,医保就医主要包括门诊和住院两种形式。 记得不管是门诊还是住院,基本都是要求必须在指定的定点医院或者专科医院,否则将不予报销。

7.门诊和住院费⽤分别是怎么报销的?

⾸先,请了解两个名词——⾃负费⽤和⾃费费⽤。

⾃负费⽤:是指属于医保报销范围内的医药费,在医保报销完剩余部分,需要⾃⼰负担,⽐如合规费⽤社保报销90%,那10%就是⾃负费⽤;

⾃费费⽤:是医保报销范围外的,如进口药,全部费⽤都得⾃⼰掏钱。

(1)门诊报销费用:

根据上表,以苏州区域为例:

参保⼈员门诊医疗费⽤由医疗个⼈账户全额⽀付;

如果个⼈账户已使⽤完毕,之后在定点医疗机构发⽣的符合医保范围的费⽤,在职⼈员累计⾃负600元后,在4000元以内部分即可以报销60%;退休⼈员在⾃负400元之后,在4800元以内部分可以报销70%。

(2)住院报销费用:

⾸先,住院有起付标准,根据不同等级的医院,分别实⾏不同的起付标准,起付标准以下部分可从门诊个⼈账户中⽀出,个⼈门诊账户不⾜的,由参保⼈员本⼈承担:

达到起付标准后,即可使⽤统筹账户进⾏结付,结付⽐例为 90%-95%,报销范围则需要符合规定⽬录:

8.哪些医疗费⽤不能使⽤统筹账户报销?

药品⽬录以外的医疗费⽤;

超过⽀付标准以外的医疗费⽤;

因违法犯罪、⾃杀、⾃残、酗酒等发⽣的医疗费⽤;

交通、医疗、药事事故等其他赔付责任⽀付的医疗费⽤;

⼀些诊疗项⽬也不能报销,如:挂号费、出诊费、 体检费、器官或组织移植的器官源或组织源;

⼀些医疗服务设施费⽤,⽐如就诊交通费、急救车费、担架费、护⼯费等等也不能报销。

9.异地就医该如何结算与报销?

以苏州市为例,异地就医结算涉及到三种情况:苏州⼤市范围内异地就医结算; 省内市外异地就医结算; 跨省异地就医结算。三种情况又可分为转⼊苏州、转出苏州两种类型。

(1)外地参保,到苏州居住,需要在苏州就医

参保地申请:参保⼈员在参保地申请,并由参保地发放符合异地就医标准的社会保障卡;

直接持卡结算:在参保地办妥异地就医申请⼿续后,参保地将把参保⼈员信息上传部、省、市异地就医平台,参保⼈员直接持卡在苏州已实现异地划卡的定点医疗机构划卡结算。

(2)苏州参保,到外地居住,需要在外地就医

转出登记:持本⼈社会保障市民卡、⾝份证办理异地就医登记备案⼿续,申领符合异地就医标准的社会保障卡;

异地接收:持本⼈符合异地就医标准的社会保障卡、⾝份证原件、苏州社保经办机构盖章的备案表,视就医地需要,到就医地社保经办机构办理异地接收⼿续;

就医结算:办妥以上⼿续后,在居住地定点医疗机构直接划卡结算。(异地就医期间,参保⼈员的社会保障卡在本地划卡就医功能暂停)

10.有没有简单直接的⽅式查询个⼈医保的相关事宜?

⼩伙伴们可以关注“苏州⼈社”微信公众号,并绑定⾃⼰的苏州市社会保障·市民卡(⽬前仅⽀持苏州市区),之后就可以随时查询个⼈社保编号、医保个⼈账户余额、社会保险各险种缴费情况等各类信息~更多的功能还有待⼩伙伴们⾃⼰去探索啦!

科普完毕~关于医疗保险的基本问题就总结到这里啦!大家还有什么疑惑,请留言或者联系人力小伙伴哦~下期再见啦!

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